Ficha de ingreso · Revisión de la medicación

Antes de que nos juntemos, necesito conocer tu caso completo.

Esta ficha toma entre 20 y 25 minutos. Tómate el tiempo: mientras más completa esté, mejor va a ser tu informe.

Puedes guardarla y volver después — tu avance se guarda solo, en este mismo computador. Ten a mano las cajas de todo lo que tomas y tus últimos exámenes, si los tienes.

20–25 minutos Se guarda sola Confidencial · Ley 19.628

01/ 12 · Consentimiento informado

Antes de empezar

Lee cada punto con calma. Necesitamos tu autorización explícita para elaborar tu informe.

Entiendo que este servicio es una revisión farmacéutica, no una consulta médica. La Q.F. Lorena Martínez no diagnostica, no receta y no suspende medicamentos indicados por mi médico. Entiendo que el informe está hecho para que yo lo converse con mi médico tratante, y que ninguna decisión sobre mi tratamiento se toma sin él. Autorizo el tratamiento de mis datos de salud para elaborar mi informe, conforme a la Ley 19.628. Sé que no se comparten con terceros ni se usan con fines comerciales. Declaración de conflicto de interés. Se me informa que la Q.F. Lorena Martínez es distribuidora independiente de Pharmanex. Este servicio no incluye la venta ni la recomendación de productos de esa ni de ninguna otra marca.

02/ 12 · Filtro de urgencia

¿Tienes ahora mismo alguno de estos síntomas? *

Marca todo lo que sientas en este momento. Si no tienes ninguno, marca “Ninguno de estos”.

Dolor o presión en el pecho Dificultad para respirar que empezó hace poco Sangrado que no se detiene, o deposiciones negras Debilidad o adormecimiento repentino de un lado del cuerpo, dificultad para hablar Fiebre sobre 38,5° hace más de tres días Confusión o desorientación que apareció en los últimos días Ninguno de estos

03/ 12 · Quién eres

Tus datos

Nombre completo *

RUT o número de identificación *

Fecha de nacimiento *

Sexo asignado al nacer *

Mujer Hombre Otro

Correo *

Teléfono *

País y ciudad *

¿Quién está llenando esta ficha? *

El propio paciente Un familiar o cuidador

Peso actual (kg) *

Estatura (cm) *

¿Fumas?

No Sí Lo dejé

04/ 12 · Tus diagnósticos

Lo que ya sabes de tu salud

¿Qué enfermedades o condiciones te han diagnosticado? *

Escríbelas todas, incluso las que consideres menores o antiguas. Si no recuerdas el nombre exacto, descríbelo con tus palabras.

¿Cuál te preocupa más hoy? Opcional

¿Has estado hospitalizado en el último año?

No Sí

¿Te has caído en el último año?

No Sí, una vez Sí, dos o más veces

05/ 12 · Tus medicamentos

Primero, lo más fácil

Sube una foto de todas las cajas juntas *

Pon todo sobre una mesa —cajas, frascos, blísters— y saca una o dos fotos donde se lean los nombres. Puede ser foto o PDF. Incluye lo que compras sin receta.

Subir archivo

o arrastra tus fotos o PDF aquí

Ahora, uno por uno

Repite esto por cada medicamento. Si te falta un dato, déjalo en blanco: lo vemos en la sesión.

06/ 12 · Otros productos

Lo que casi nadie considera remedio

Cremas, gotas, inhaladores, parches, óvulos e inyecciones también cuentan.

Lo que tomas cuando lo necesitas

¿Qué tomas para el dolor de cabeza, para dormir, para el malestar estomacal, para los resfríos? Opcional

Incluye lo que compras en la farmacia sin receta.

Suplementos, vitaminas y productos naturales

¿Tomas alguna infusión, hierba o preparado natural de forma habitual? Opcional

Incluye lo que te recomendaron en la herboristería, lo que prepara alguien de tu familia, o lo que compras a granel.

07/ 12 · Alimentación

Cómo comes en un día normal

¿Qué comidas realizas normalmente? Opcional

Desayuno Almuerzo Once o cena

¿Con qué frecuencia consumes estos alimentos? Opcional

¿Cuántos vasos de agua tomas al día, aproximadamente? Opcional

¿Sigues alguna dieta o restricción? Opcional

Vegetariana, sin gluten, ayuno intermitente, keto, indicada por tu médico, u otra.

08/ 12 · Tus exámenes

Lo último que sabemos de tu cuerpo

Sube tus exámenes más recientes Opcional

Si tienes un perfil bioquímico, hemograma o perfil lipídico del último año, súbelo. Puede ser foto o PDF.

Subir archivo

o arrastra tus exámenes aquí

¿Sabes cuál fue tu última creatinina o tu VFG? Opcional

Si no sabes qué es, déjalo en blanco. Lo buscamos en tus exámenes.

09/ 12 · Alergias y reacciones

Lo que tu cuerpo rechaza

¿Eres alérgico a algún medicamento? Opcional

No Sí No estoy seguro

10/ 12 · Cómo te sientes

¿Has notado alguno de estos síntomas en el último tiempo?

Agrega uno por cada síntoma que hayas notado. Si no has notado ninguno, puedes avanzar sin agregar nada.

11/ 12 · Lo que tú esperas

Antes de cerrar

¿Qué es lo que más te preocupa de tus medicamentos? *

Si esto resultara bien, ¿qué te gustaría que cambiara? *

¿Hay algo más que quieras contarme antes de que nos veamos? Opcional

12/ 12 · Revisión y envío

Revisa antes de enviar

Esto es lo que vamos a recibir. Puedes volver a cualquier sección para corregir algo.

Al enviar, confirmas el consentimiento informado de la sección 01.

Te escribiremos a tu correo para coordinar la sesión. Si marcaste algún síntoma de urgencia, por favor busca atención médica ahora — nosotros te contactaremos igual para reagendar.

Ficha recibida

Gracias por tomarte el tiempo. Te escribiremos pronto para coordinar tu sesión de revisión de la medicación.